NAW-gegevens Naam en voorletters Adres Postcode Woonplaats Extra gegevens Voornamen Roepnaam Telefoonnummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht manvrouw Gegevens andere vereniging Indien afkomstig van een andere vereniging: Startnummer Naam zwemvereniging Contactgegevens E-mailadres Datum van ingang (dd-mm-jjjj) Huisarts Huisarts telefoonnummer Ik meld mij aan voor: ZwemlesSwimkick opleidingWedstrijdzwemmenWaterpoloMaster/StudentZwemcursus volwassenen Ik ben in het bezit van de volgende diploma's Rekeninghouder Naam Adres Postcode + Woonplaats Rekeningnummer Toestemming Hierbij verleen ik De Rijn toestemming om de aan het lidmaatschap verbonden kosten af te schrijven van mijn bankrekening
